現(xiàn)病史怎么寫 考研復(fù)試 現(xiàn)病史五要素
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這個(gè)病人的現(xiàn)病史應(yīng)該怎么寫,包括哪些內(nèi)容?
就像你這樣寫就行了,不用問(wèn)別人的。
寫現(xiàn)病史可以用專業(yè)術(shù)語(yǔ)嗎?
需要?,F(xiàn)病史圍繞主訴進(jìn)行描述,包括起病情況與患病時(shí)間,主要癥狀的特點(diǎn),病因與誘因,病情的發(fā)展與演變,伴隨癥狀,診治經(jīng)過(guò),病程中的一般情況。一般現(xiàn)病史的書寫是為了讓以后的醫(yī)生能夠及時(shí)掌握病人以前就醫(yī)的歷史以及其既往史,并且注意行文的簡(jiǎn)潔易懂,故都需要用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。住院病歷書寫格式如下:
一、一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,婚姻,出生地,民族,職業(yè),地址等。
二、主訴
三、現(xiàn)病史:
1起病情況
2主要的癥狀和特點(diǎn)
3病情的發(fā)展與演變
4伴隨癥狀
5記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料
6診療經(jīng)過(guò)
7一般情況
四、既往史
五、系統(tǒng)回顧
六、系統(tǒng)回顧
七、個(gè)人史:出生地及居留地,生活習(xí)慣及嗜好,職業(yè)和工作條件,冶游史
八、婚姻史
九、月經(jīng)生育史
十、家族史
體格檢查
實(shí)驗(yàn)室及器械檢查
病歷摘要
診斷:初步診斷(門診)、入院診斷(第一次查房)、修正診斷
請(qǐng)求現(xiàn)病史怎么寫,求求答案
現(xiàn)病史(history of present illness)是記述患者病后的全過(guò)程,即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。
可按以下內(nèi)容和程序詢問(wèn):
?、倨鸩∏闆r與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,均與疾病的診斷有關(guān),如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等,均起病急驟,而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素,如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛,進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因,均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征,則應(yīng)按順序記錄,如心悸3個(gè)月,勞累后呼吸困難2周,下肢浮腫3日。
?、谥饕Y狀的特點(diǎn):同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有,也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述,包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人,菌痢為左下腹痛,大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛,大便為果醬色。又如消化性潰瘍,其主要癥狀為上腹部疼痛,可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解,與進(jìn)食有一定關(guān)系,有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此,弄清主要癥狀的特點(diǎn),對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。
③病因與誘因:盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史,支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān);慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因,而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素,有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜,病人不可能提供明確病因與誘因,并可能提出一些似是而非的因素,醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。
?、懿∏榈陌l(fā)展與演變:在疾病過(guò)程中,主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn),都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀,可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí),則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能;又如慢性支氣管炎病人,可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病,出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此,問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。
?、莅殡S病狀:是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀,伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起,單憑此癥狀則難于明確診斷,問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰,則可能為支氣管擴(kuò)張癥;如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者,應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者,應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之,按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí),也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中,以備進(jìn)一步觀察,因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無(wú)黃疸、腎炎病人無(wú)水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀,因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。
?、拊\治經(jīng)過(guò):本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷檢查及其結(jié)果,治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效,應(yīng)記述清楚,以備制定診斷治療方案時(shí)參考。
⑦病程中的一般情況:病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等,對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況,采取何種輔助治療也十分有用。
如何寫現(xiàn)病史
現(xiàn)病史五要素
現(xiàn)病史:指患者本次疾病的發(fā)生,演變,診治等方面的情況,是住院病歷書寫的重要內(nèi)容。書寫結(jié)合問(wèn)診,圍繞主訴,層次清晰,按時(shí)間順序詳細(xì),客觀描述。。內(nèi)容包括:1.起病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間,地點(diǎn),前驅(qū)表現(xiàn),起病緩急,可能的原因或誘因;2.主要癥狀或體征的特點(diǎn):按出現(xiàn)的先后順序描述主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間,程度,緩解或加重因之間有何關(guān)系;3.伴隨表現(xiàn):出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過(guò)程,各伴隨表現(xiàn)之間,與主要癥狀直接的關(guān)系;4.記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料;5.診治經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)在何時(shí),何處就診,接受檢查,治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的診斷(包括手術(shù)名稱),使用的藥物名稱,劑量要加“”以示區(qū)別;6.一般情況:檢驗(yàn)記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài),食欲,睡眠,大小便,體重變化等。
病歷那個(gè)主訴和現(xiàn)病史是寫啥的
主訴是患者本次就診最主要的原因和持續(xù)時(shí)間的概括,應(yīng)體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間三要素。主訴應(yīng)該簡(jiǎn)潔明了,同時(shí)反映疾病過(guò)程,根據(jù)主訴可初步估計(jì)疾病所屬的系統(tǒng),病情的緩急輕重,以作針對(duì)性檢查。
現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括:
(1)、起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。
(2)、主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。
(3)、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說(shuō)明。
(4)、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。
(5)、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。
(6)、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。
(7)發(fā)病以來(lái)的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
擴(kuò)展資料
1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公(自)費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。
2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名)。其中:
①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等 ;
②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。
③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。
④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
3、復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況;體檢時(shí)可有所側(cè)重,對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征;補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。
5、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名 .
6、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師(本院高年資醫(yī)師)應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。
7、門診病人需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師填寫住院證。
8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
參考資料來(lái)源:百度百科-病歷
參考資料來(lái)源:百度百科-主訴
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